Interpsiquis 2002

Maria Reinares*, Eduard Van Gent**.

* Psicóloga, becaria por el Institut d’Investigacions Biomèdiques Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS) en el Programa de Trastornos Bipolares del Hospital Clínico de Barcelona, Barcelona Stanley Foundation Research Center.

**Neuropsiquiatra, Slingeland Hospital, Doetinchem, Holanda

Resumen

           Si bien la influencia de los factores genéticos y biológicos resulta indiscutible en el trastorno bipolar, cada vez son más los estudios que apoyan la importancia de los factores ambientales en el curso del trastorno.

           Entre estos factores, la familia juega un papel fundamental como posible protector o desencadenante de las recaídas. Es evidente que entre el entorno familiar y el trastorno bipolar se puede establecer una relación bidireccional en la que ambos se influyen mutuamente, de ahí la importancia de englobar a la familia en el abordaje del trastorno, no sólo por su influencia en el curso de la enfermedad sino también por la carga familiar y la clara demanda llevada a cabo por parte de quienes conviven con el paciente de recibir más apoyo e información sobre la enfermedad y sus estrategias de afrontamiento. Los estudios realizados con familias de pacientes bipolares, la mayoría siguiendo el modelo psicoeducativo, apoyan que la intervención familiar acompañada de tratamiento farmacológico permite la reducción del número de recaídas y hospitalizaciones, mejorando el funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente. Lamentablemente, los estudios controlados resultan escasos y la mayoría presentan múltiples déficit metodológicos que deberían ser solventados en futuras investigaciones. Sigue siendo un reto para los profesionales de la salud mental el definir con mayor precisión el papel que juegan los distintos tipos de intervenciones psicoterapéuticas, siempre complementarias al tratamiento farmacológico, en el abordaje del trastorno bipolar.

Introducción

           El trastorno bipolar es una enfermedad crónica y recurrente caracterizada por oscilaciones del estado de ánimo en forma de episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos que se alternan con episodios depresivos.

           A pesar de la eficacia del tratamiento farmacológico, muchos pacientes abandonan la medicación (1, 2) y otros siguen presentando recaídas aunque lleven a cabo una buena adherencia terapéutica (3). Estos factores empeoran el pronóstico del trastorno, especialmente si se tiene en cuenta que, según algunos estudios, la vulnerabilidad para las recaídas podría verse incrementada con cada una de ellas (4, 5). A su vez, las recurrencias del trastorno inciden negativamente en la vida del paciente y de aquellos que le rodean, pudiendo dar lugar a hospitalizaciones, intentos autolíticos, y alteraciones en el funcionamiento interpersonal, laboral, económico y familiar.

           Tal y como postula el modelo de vulnerabilidad al estrés (6), las influencias ambientales juegan, junto con las genéticas y las biológicas, un papel fundamental en el trastorno.

           Miklowitz y Frank (7) explican las recurrencias del trastorno bipolar a partir de la combinación de factores biológicos, acontecimientos vitales estresantes de tipo agudo, formas crónicas de estrés familiar y alteraciones del ritmo social y circadiano.

           Todas estas razones justifican la importancia de llevar a cabo intervenciones terapéuticas que complementen el tratamiento farmacológico y que faciliten la adherencia terapéutica (8). Aunque con diversas limitaciones metodológicas (9-12), son múltiples las intervenciones psicológicas que se han realizado con pacientes bipolares: abordajes de orientación psicodinámica, psicoeducación, terapia de grupo, intervención familiar, terapia cognitivo-conductual y finalmente psicoterapia interpersonal.

           Con respecto al ámbito familiar, algunos estudios han relacionado determinadas actitudes familiares con la frecuencia de recaídas en el paciente (13-17). La importancia del estrés ambiental en la evolución del trastorno bipolar, la carga experimentada por los familiares que conviven con el paciente y la demanda de las familias de recibir más información sobre el trastorno y las estrategias de afrontamiento son algunas de las razones que fundamentan la introducción de intervenciones centradas en la familia del paciente bipolar (18). La mayoría de abordajes realizados parten del modelo psicoeducativo, que pretende potenciar la colaboración activa por parte de los pacientes y sus familiares en el tratamiento del trastorno (19), proporcionando mayor soporte e información sobre la enfermedad, su etiología su curso y su tratamiento (20, 21), con la finalidad de incidir positivamente en el curso del trastorno y mejorar la calidad de vida de todos los miembros del sistema familiar.

Funcionamiento familiar y trastorno bipolar

Carga familiar

           El trastorno bipolar no sólo afecta al paciente que lo padece sino también a las personas con las que convive, quienes no sólo sufren las consecuencias de la enfermedad sino que a menudo acaban adoptando la función de cuidadoras. Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se establece una relación bidireccional, en la que el trastorno bipolar incide en el funcionamiento familiar y, simultáneamente, dicho funcionamiento afecta al curso del trastorno. El concepto de carga familiar cobra fuerza principalmente a partir de la progresiva desinstitucionalización de pacientes con patología psiquiátrica fomentada por los avances farmacológicos, lo cual supuso que muchas familias adoptaran el rol de cuidadoras. La convivencia con un paciente psiquiátrico generalmente se asocia a toda una serie de alteraciones en la vida de quienes conviven con el paciente, generando una sensación de carga en los cuidadores.

           Son diversos los estudios que han estudiado la repercusión de la enfermedad sobre el cuidador, Fadden y cols. (22) señalaron que las actividades sociales y de ocio eran las más afectadas, así como el ámbito económico. Perlick y cols. (23), concluyeron que el 93 de familiares de pacientes bipolares o esquizoafectivos referían estrés moderado o elevado asociado a los síntomas del paciente, a las alteraciones del funcionamiento diario o a los efectos de la enfermedad sobre la actividad laboral y de ocio del familiar. Las creencias de los familiares explicaban parte de la carga experimentada, que era superior en aquellos casos en que los familiares atribuían al paciente la capacidad de controlar sus síntomas. La influencia de las atribuciones en la percepción de la carga permite remarcar la importancia de llevar a cabo intervenciones que instruyan a los familiares sobre la enfermedad y sus formas de afrontamiento.

           La carga experimentada por los familiares adquiere un papel fundamental a partir de estudios recientes que señalan su posible incidencia sobre el curso del trastorno. Los hallazgos de Perlick y cols. (24) sobre una muestra de 264 pacientes bipolares sugieren que la carga del cuidador en el momento agudo, así como durante la fase de estabilización, permite predecir la evolución clínica en pacientes con trastorno bipolar.

Emoción expresada

           Es evidente que el funcionamiento familiar y el curso del trastorno bipolar se influyen mutuamente. Ante la aparición del trastorno se manifiestan toda una serie de reacciones emocionales por parte de pacientes y familiares que generalmente forman parte del proceso de aceptación de la enfermedad, aunque si se mantienen su efecto puede resultar muy perjudicial para el curso del trastorno. Cada nuevo episodio de la enfermedad altera el equilibrio familiar e implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento.

           La importancia de incorporar la intervención familiar al tratamiento farmacológico se sustenta en los resultados de algunos estudios, inicialmente realizados con pacientes esquizofrénicos, en los que se relacionaban determinadas características del entorno familiar con el curso del trastorno. La mayoría de estudios señalaban que la presencia de una elevada emoción expresada (EE), constituida por comentarios críticos, hostilidad y sobreimplicación emocional por parte de los familiares hacia el paciente, se relacionaba con una mayor frecuencia de recaídas (25-29).

           Progresivamente, la población de estudio se fue ampliando y se empezaron a realizar trabajos similares con pacientes bipolares. Los autores que han analizado las interacciones entre familiares y pacientes bipolares tras la hospitalización han destacado la presencia de interacciones más negativas en familias de alta EE que en las de baja EE (30).

           Entre los primeros estudios con muestras de pacientes bipolares cabría mencionar el de Miklowitz y cols. (13), quienes concluyeron que cuando la EE era alta y el estilo afectivo (interacciones conductuales) negativo las recaídas eran superiores (94 ) que en los casos en que la EE era baja y el estilo afectivo positivo (17 ). El estilo afectivo negativo en la familia ha sido propuesto como uno de los principales predictores de mala evolución en pacientes bipolares (31).

           Los hallazgos de Priebe y cols. (14) y los de Honig y cols. (15, 16) indicaron que aquellos pacientes que vivían con familiares de alta EE mostraban peor evolución (episodios e ingresos hospitalarios) que los que convivían con familiares de baja EE; lamentablemente, en los estudios de Honig no se realizó un seguimiento prospectivo de la muestra. Más recientemente, Mino y cols. (17) llevaron a cabo un estudio en una muestra de pacientes unipolares y bipolares tras la fase aguda. La frecuencia de recaídas a los 9 meses fue del 83.3 para el total de la muestra con alta EE familiar y del 19.2 para el grupo de baja EE.

           Aunque los estudios realizados parecen sustentar la relación entre una elevada EE y el curso del trastorno bipolar, todavía resultan escasos y metodológicamente poco rigurosos. Un aspecto fundamental a tener presente al analizar los resultados obtenidos es que el estudio del funcionamiento familiar de los pacientes bipolares presenta problemas similares al de los acontecimientos vitales, fundamentalmente distinguir entre causas y consecuencias del trastorno (32).

Intervención familiar en el trastorno bipolar

           La intervención familiar pretende dotar a las familias de una serie de conocimientos con el objetivo de mejorar su comprensión sobre la enfermedad, así como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y conductas que permitan optimizar el afrontamiento del trastorno y sus consecuencias.
La información permite prevenir, en la medida de lo posible, las recurrencias del trastorno mediante la disminución de factores de riesgo (abandono de la medicación, irregularidad de hábitos y estrés) y la identificación y tratamiento precoz de los síntomas prodrómicos, con lo cual se persigue evitar el empeoramiento del episodio y consecuentemente la posible hospitalización. A su vez, la información facilita una óptima contribución por parte de los familiares ante un episodio agudo y ante la presencia de sintomatología subsindrómica.
Incorporar el entrenamiento en resolución de problemas y en habilidades de comunicación puede ser una estrategia útil para la prevención y el manejo del estrés familiar.

           El facilitar conocimientos y recursos a la familia no sólo contribuye a la comprensión, aceptación y afrontamiento de la enfermedad, sino también a la desestigmatización del trastorno y a una mejoría en la calidad de vida de todos sus miembros. Dichos factores pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad disminuyendo el número de recaídas y las consecuencias negativas que de ellas se derivan.

Principales estudios de intervención familiar en el trastorno bipolar

           La mayoría de estudios sobre intervención familiar en pacientes bipolares están basados en los trabajos de Falloon y cols. (33, 34) con pacientes esquizofrénicos, cuyo tratamiento estaba constituido por los siguientes módulos: psicoeducación, entrenamiento en habilidades de comunicación y entrenamiento en resolución de problemas. Cada vez es más unánime la idea de que la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente condicionará las estrategias terapéuticas que se utilizarán tanto con pacientes como con familiares.

           Son diversos los estudios que señalan que la intervención familiar constituye un recurso eficaz para reducir el número de recaídas (Tabla 1).
Tabla 1. Principales estudios de intervención familiar en el trastorno bipolar.

           Aunque con algunas limitaciones metodológicas, Fitzgerald (35) representa a uno de los primeros autores que describió los beneficios de la intervención familiar sobre el curso del trastorno bipolar, concretamente destacó la eficacia de la intervención sobre la reducción de la tasa de recaídas, la mejora de la adherencia terapéutica y la optimización de la comunicación familiar. Davenport y cols. (36) al comparar la evolución de la enfermedad en tres grupos de pacientes bipolares medicados, señalaron que aquellos que recibieron con mayor frecuencia tratamiento psicoterapéutico (terapia de pareja grupal con sesiones semanales) presentaron durante el seguimiento un menor número de ingresos, menores rupturas matrimoniales, mejor funcionamiento social y disminución de las tasas de suicidio.
Por su parte, los resultados de Miklowitz y Goldstein (37) reflejaron un 11 de recaídas en los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico junto a intervención familiar, frente a un 61 de recaídas en el grupo que recibió exclusivamente tratamiento farmacológico. En contraposición a estos hallazgos, Van Gent y Zwart (38) destacaron que tras llevar a cabo una intervención psicoeducativa en parejas de pacientes bipolares, el grupo experimental presentó un incremento de los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento y un aumento de la comprensión mutua con respecto al grupo control; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el cumplimiento de la medicación y el número de reingresos.

           Partiendo de la hipótesis de que la EE condicionaría el curso del trastorno bipolar, Honig y cols. (15) llevaron a cabo una intervención psicoeducativa tras la cual el 21 de los familiares de pacientes bipolares redujo su EE, a diferencia del grupo control en el que no se registraron cambios. No obstante, las diferencias no alcanzaron significación estadística. Posteriormente, Honig y cols. (16) obtuvieron resultados similares, pero con diferencias significativas, al incrementar el tamaño de la muestra. Retrospectivamente, los pacientes de familias con alta EE habían presentado más recaídas que los de familias de baja EE. Dado que tras la intervención no se llevó a cabo un seguimiento de los pacientes, no es posible establecer si el cambio en la EE de los familiares afectaría al posterior curso de la enfermedad.

           Otros autores han destacado la mejoría clínica y sociolaboral que presentaron aquellos pacientes bipolares, concretamente de sexo femenino, con los que se realizó una intervención familiar de tipo psicoeducativo concomitante al tratamiento farmacológico, con respecto a aquellos que fueron tratados únicamente con fármacos (39-42). También se puso en evidencia que la actitud de los familiares hacia el paciente y su tratamiento mejoraba tras la intervención familiar. Un dato interesante a remarcar es la relación que se estableció entre la actitud familiar hacia la farmacoterapia durante la intervención y la subsiguiente adherencia terapéutica por parte de los pacientes.

           En un estudio posterior, Clarkin y cols. (43) señalaron que a los 11 meses de tratamiento, los pacientes que recibieron sesiones de abordaje de pareja de tipo psicoeducativo junto a tratamiento farmacológico presentaban mejor adherencia terapéutica y una mejoría global con respecto a quienes recibieron exclusivamente tratamiento farmacológico.

           Más recientemente, Miklowitz y cols. (44) llevaron a cabo un estudio randomizado con una amplia muestra de pacientes bipolares en el que concluyeron que la intervención familiar permitía reducir el número de recaídas y mejorar la sintomatología depresiva, no la maníaca. Los cambios más sustanciales se obtuvieron en familias de alta EE. La medicación y el cumplimiento terapéutico no explicaban las diferencias obtenidas.