Estudio sobre la bipolaridad en edades tempranas

          La enfermedad bipolar (o maníaco-depresiva) es una enfermedad seria pero médicamente tratable que afecta al cerebro y está caracterizado por cambios bruscos en el humor, la energía y el comportamiento. Los síntomas pueden presentarse en la infancia o niñez temprana, o pueden surgir de repente en la adolescencia o edad adulta.

          Hasta hace poco, era raro hacer un diagnóstico de este trastorno en niños. Los médicos ahora pueden reconocer y tratar la enfermedad bipolar en niños pequeños.

          La intervención y tratamiento tempranos ofrecen la mejor oportunidad para el niño con enfermedad bipolar, para ganar en estabilidad y que así pueda crecer y aprender al máximo de sus posibilidades. Un tratamiento apropiado puede minimizar los efectos adversos que la enfermedad tiene sobre sus vidas y su familia.

          Las familias de niños y adolescentes afectados casi siempre están desconcertadas por la enfermedad de comienzo temprano y sienten desesperadamente la necesidad de información y de apoyo. En esta sección de la página web de la CABF, Usted encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más comunes formuladas acerca del trastorno.

¿Cuál es la frecuencia de la enfermedad bipolar en niños?

          No se sabe porque hay pocos estudios sobre esta enfermedad. Sin embargo, la enfermedad bipolar afecta a alrededor de un 1-2 de adultos en el mundo. Cuanto más aprendemos acerca de ésta enfermedad, más descubrimos que también aparece en niños.


¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad bipolar en niños?

          La enfermedad bipolar está caracterizada por marcados cambios en el humor y la energía. La mayoría de adultos con esta enfermedad sufren estados persistentes de extrema euforia o agitación acompañados por energía alta, denominados manía. Los estados persistentes de extrema tristeza o irritabilidad acompañados de energía baja se denominan depresión.

          Sin embargo, la enfermedad se manifiesta de manera diferente en niños. Los niños, normalmente, tienen un trastorno del humor continuo que es una mezcla de manía y depresión. Este ciclo rápido y severo de humor produce irritabilidad crónica y pocos períodos claros de normalidad entre los episodios.

Los síntomas podrían incluir:

          Los síntomas de la enfermedad bipolar pueden surgir en la infancia. Las madres, a menudo, refieren que los niños diagnosticados más tarde de este trastorno habían sido extremadamente difíciles de calmar y dormían de modo irregular. Parecían ser extremadamente dependientes y desde una edad muy temprana tenían rabietas o enfados incontrolables y desproporcionados. La palabra "no" a menudo provocan estos enfados.

          Varios estudios en curso están investigando más características de los niños afectados. Los investigadores están estudiando, con resultados prometedores, la efectividad y seguridad de los tratamientos adultos en niños. La CABF informará de todos los descubrimientos acerca de la enfermedad bipolar incipiente e incluirá los artículos más importantes en nuestra biblioteca cuando sea posible.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad bipolar en adolescentes?

          En adolescentes, la enfermedad bipolar podría parecerse a cualquiera de las siguientes presentaciones clásicas de la enfermedad en adultos.
Bipolar I. En esta forma, el adolescente experimenta episodios alternativos de depresión y manía intensa y algunas veces psicótica.

Los síntomas de manía incluyen:

Los síntomas de depresión incluyen:


Entre los episodios hay períodos de bienestar relativo o completo.


          Para algunos adolescentes, una pérdida u otro acontecimiento traumático podría desencadenar un primer episodio de depresión o manía. Los episodios que vienen detrás podrían ocurrir independientemente de cualquier estrés obvio, o podrían empeorar con el estrés. La pubertad es un período de riesgo. En las chicas, la primera menstruación puede desencadenar la enfermedad, y los síntomas a menudo varían en gravedad con el ciclo menstrual.

          Una vez que la enfermedad ha surgido, los episodios tienden a recurrir y empeorar sin tratamiento. Los estudios muestran que desde que los primeros síntomas aparecen hasta que comienza el tratamiento pasan una media de diez años. La CABF anima a los padres a que su hijo adolescente se someta a una evaluación por un especialista si cuatro o más síntomas de los arriba mencionados persisten más de dos semanas. Una pronta intervención e instauración de tratamiento puede marcar la diferencia durante esta época crítica de desarrollo.
¿Está la adicción y el abuso de sustancias relacionado con el trastorno bipolar?
Una mayoría de adolescentes con trastorno bipolar sin tratar abusan del alcohol y las drogas. Cualquier niño o adolescente que abusa de sustancias debería ser evaluado por un posible trastorno del humor.

          Se piensa que los adolescentes que parecen normales hasta la pubertad y experimentan un comienzo repentino de los síntomas son especialmente vulnerables a desarrollar adicción a las drogas o al alcohol. Las sustancias podrían estar disponibles entre sus amigos y los adolescentes podrían utilizarlas para intentar controlar sus cambios de humor e insomnio. Si la adicción se desarrolla, es esencial tratar el trastorno bipolar y el abuso de sustancias al mismo tiempo.

¿Qué papel juega la genética o historia familiar en el trastorno bipolar?

          La enfermedad tiende a ser altamente genética, pero hay factores ambientales que influyen claramente en el desarrollo de la enfermedad en un niño en particular. La enfermedad bipolar puede "saltarse" generaciones y tomar diferentes formas en diferentes individuos.

          El pequeño grupo de estudios que se han realizado discrepan en el riesgo estimado para un individuo:


          Los árboles genealógicos de muchos niños que desarrollan tempranamente una enfermedad bipolar incluyen individuos que sufrieron abuso de sustancias y/o trastornos del humor (a menudo sin diagnosticar). También entre sus familiares se encuentran individuos expertos, creativos y extremadamente afortunados en negocios, política y en las artes.

Perspectiva histórica

          La enfermedad bipolar ha dejado su marca en la historia. Muchas personas famosas y con muchos logros tenían síntomas de la enfermedad incluyendo:

          Las biografías de Beethoven, Newton y Dickens, en particular, revelan cambios de humor recurrente severos y debilitantes que comenzaron en su infancia.

Línea del tiempo (Timeline)
Diagnóstico del Trastorno Bipolar en niños

          A menudo los niños sanos pasan por momentos en los que tienen dificultades para estar quietos, controlar sus impulsos o afrontar la frustración. El Manual Estadístico y de Diagnóstico IV (DSM-IV) todavía requiere que, para diagnosticar una enfermedad bipolar en niños, se reúnan los criterios diagnósticos para adultos. Hasta el momento no existen criterios separados para el diagnóstico en niños.
Algunos comportamientos del niño, sin embargo, deben ponernos en alerta:


          Para ilustrar lo difícil que es utilizar el DSM-IV para diagnosticar niños, el manual dice que un episodio hipomaníaco requiere un "claro periodo de humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dure al menos cuatro días". Sin embargo, hasta el 70 de niños con esta enfermedad tiene cambios en el humor y la energía varias veces al día.

          Ya que no está previsto que el DSM-IV se revise en un futuro inmediato, a menudo los expertos utilizan algunos criterios DSM-IV al igual que otras medidas. Por ejemplo, un equipo de investigadores de la Universidad de Washington (St. Louis, MO) utiliza una entrevista estructurada para diagnóstico llamada Wash U KIDDIE-SADS, que es más sensible a los períodos cíclicos rápidos observados normalmente en niños con trastorno bipolar.

¿En qué difiere la enfermedad bipolar de otras enfermedades?

          Incluso cuando el comportamiento de un niño es claramente anormal, el diagnóstico correcto sigue siendo un reto. La enfermedad bipolar a menudo se acompaña de síntomas de otras enfermedades psiquiátricas. En algunos niños, el tratamiento adecuado de la enfermedad bipolar mejora los síntomas problemáticos que se creían debidos a otro diagnóstico. En otros niños, la enfermedad bipolar podría explicar sólo una parte de un caso más complejo que incluirían factores neurológicos, de desarrollo, etc.
Los diagnósticos que enmascaran o a veces tienen lugar al mismo tiempo que el trastorno bipolar incluyen:

En adolescentes, la enfermedad bipolar a menudo se maldiagnostica como:


La necesidad de un diagnóstico temprano y adecuado

          Desgraciadamente, después de que los primeros síntomas aparezcan en niños, a menudo pasan años hasta que el tratamiento comienza, si es que comienza. Mientras tanto, el trastorno empeora y el funcionamiento del niño en casa, en el colegio, en la comunidad empeora progresivamente.
Debemos subrayar la importancia de un diagnóstico temprano y adecuado. Los resultados de una enfermedad bipolar no tratada o tratada inadecuadamente pueden incluir:

Un aumento innecesario de comportamientos y síntomas que lleven a la expulsión del colegio, el internamiento en un centro residencial de tratamiento, la hospitalización en un hospital psiquiátrico o la encarcelación en el sistema juvenil de justicia.

          Es importante recordar que un diagnóstico no es un hecho científico claro. Es una opinión informada basada en el comportamiento del niño durante un tiempo, lo que sabemos de la historia familiar del niño, la respuesta del niño a las medicaciones, su desarrollo, el estado actual del a conocimiento científico y la formación y experiencia del médico que hace el diagnóstico. Estos factores (y el diagnóstico) pueden cambiar cuando hay más información disponible. Profesionales competentes pueden no estar de acuerdo en qué diagnóstico se ajusta mejor al individuo. Sin embargo, el diagnóstico es importante, ya que guía las decisiones de tratamiento y permite a la familia poner un nombre al problema que afecta a su niño. El diagnóstico puede dar respuestas a algunas preguntas pero abre otras que son incontestables en el momento actual del conocimiento científico.

¿Cómo puedo ayudar a mi hijo?

          Los padres preocupados por la conducta de su hijo, especialmente actos, amenazas o ideas suicidas, deben llevar inmediatamente a su hijo para que le evalue un profesional experto en los síntomas y el tratamiento temprano de la enfermedad bipolar.

          Por ahora no hay analíticas de sangre o escáner cerebral que puedan establecer el diagnóstico de la enfermedad bipolar.

          Los padres que sospechan que su hijo tiene un enfermedad bipolar (o cualquier enfermedad psiquiátrica) deben tomar notas diarias acerca del humor de su hijo, su conducta, los patrones de sueño, acontecimientos inusuales y afirmaciones del niño que preocupen a sus padres. Compartan estas notas con el médico que le evalúa y con el médico que finalmente trate a su hijo. Algunos padres mandan una copia de sus notas por fax o e-mail al doctor antes de cada cita.
Ya que los niños con enfermedad bipolar pueden ser encantandores y carismáticos durante una consulta, pueden, inicialmente, parecer que están bien de cara a un profesional. Por ello, una buena evaluación dura por lo menos dos citas e incluye una detallada historia familiar.

Encontrar al doctor adecuado

          Si es posible, debe ser un psiquiatra infantil titulado el que diagnostique y trate a su hijo. Un psiquiatra infantil es un doctor que ha completado dos a cuatro años de residencia en psiquiatría del adulto y dos años adicionales de programa fellowship en psiquiatría infantil y adolescente. Desgraciadamente, hay una gran escasez de psiquiatras infantiles y pocos tienen la experiencia extensiva en el tratamiento del trastorno bipolar de comienzo temprano.

          Los hospitales universitarios afiliados con facultades de medicina acreditadas son, a menudo, buenos lugares para comenzar a buscar un psiquiatra infantil con experiencia. Puede también preguntar al pediatra de su hijo como referencia. Consulte el Directorio CABF de Miembros Profesionales para ver los nombres de doctores en su area geográfica. También puede enviarnos una nota a profrelations@bpkids.org para averiguar si CABF conoce de otros doctores cerca de donde vive.

          Si su comunidad no tiene un psiquiatra infantil con experiencia en trastornos del humor, entonces busque un psiquiatra de adultos que tenga: 1) experiencia amplia en trastornos del humor y 2) experiencia en tratar niños y adolescentes.
Otros especialistas que podrían ayudarle, al menos con una evaluación inicial, incluyen neuropediatras. Los neurólogos tienen experiencia con medicaciones anticonvulsivas a menudo utilizadas para el tratamiento de trastornos bipolares juveniles. Los pediatras que consultan con psicofarmacólogos pueden también ofrecer un cuidado competente si un psiquiatra infantil no está disponible.
Algunas familias llevan sus hijos a médicos conocidos nacionalmente en hospitales universitarios para el diagnóstico y estabilización. Estos expertos después devuelven al paciente a los profesionales locales para el manejo médico del tratamiento la psicoterápico del niño. Los profesionales locales consultan con el experto cuando lo necesitan.

Los padres experimentados recomiendan que busque un médico que:

Tratamiento

          A pesar de que no hay cura para la enfermedad bipolar, en la mayoría de los casos el tratamiento puede estabilizar el humor y permitir el manejo y control de los síntomas.

          Un buen plan de tratamiento incluye medicación, monitorización estrecha de los síntomas, educación acerca de la enfermedad, consejo o psicoterapia para el paciente y la familia, reducción del estrés, buena nutrición, ejercicio y sueño regular y participación en una red de apoyo.

          La respuesta a la medicación y al tratamiento varía. Hay factores que contribuyen a un mejor resultado:

Hay factores que complican el tratamiento:

          La buena noticia es que con un tratamiento apropiado y apoyo en casa y en el colegio, muchos niños con la enfermedad bipolar consiguen una reducción significativa de la gravedad, frecuencia y duración de los episodios de la enfermedad. Con educación acerca de su enfermedad (al igual que se ofrece a niños con epilepsia, diabetes y otros), aprenden a manejar y monitorizar sus síntomas mientras crecen.

El papel de los padres en el tratamiento

          Al igual que en otras enfermedades crónicas tales como diabetes, epilepsia y asma, los niños y adolescentes con trastorno bipolar y sus familias necesitan trabajar estrechamente con su médico y otros profesionales sanitarios. Tener a la familia al completo involucrada en el plan de tratamiento del niño, puede reducir la frecuencia, duración y gravedad de los episodios. También puede ayudar a mejorar la habilidad del niño para funcionar con éxito en casa, en el colegio y en la comunidad.

          Padres: aprendan todo lo que puedan de la enfermedad bipolar. Lean, participen en grupos de apoyo y formen una red de apoyo con otros padres. Hay muchas preguntas todavía sin responder acerca del trastorno bipolar incipiente, pero una intervención y tratamiento tempranos pueden ofrecer estabilidad del humor y restaurar el bienestar. Ustedes pueden manejar las recaídas mejor con una intervención temprana en la primera reaparición de los síntomas.

Medicación

          Se han llevado a cabo unos pocos estudios controlados acerca del uso de medicaciones psiquiátricas en niños. El U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado sólo unas cuantas medicaciones para uso pediátrico. Los psiquiatras deben adaptar lo que saben respecto al tratamiento de adultos a niños y adolescentes.

          Las medicaciones utilizadas para tratar adultos a menudo ayudan a estabilizar el humor en niños. La mayoría de los médicos comienzan a medicar inmediatamente tras el diagnóstico si los padres están de acuerdo. Si el padre o la madre no están de acuerdo, puede ser útil esperar un periodo de tiempo prudente para observar y clasificar los síntomas, aportándolos en una gráfica. Sin embargo, el tratamiento no debería ser postpuesto a largo plazo debido al riesgo de suicidio o fracaso escolar.

          Un niño sintomático no debería nunca estar sin supervisión. Si el desacuerdo entre los padres hace imposible el tratamiento, como puede ocurrir en familias en trámites de divorcio, podría ser necesaria una orden judicial en relación al tratamiento.

          Otros tratamientos, tales como la psicoterapia, podrían no ser efectivos hasta que no haya una estabilización del humor. De hecho, los estimulantes y antidepresivos instaurados sin un estabilizador del humor (a menudo el resultado de un mal diagnóstico) puede causar estragos en un niño bipolar, induciendo potencialmente a la manía, a ciclos más frecuentes y a un aumento en las explosiones de agresividad.

          Ninguna medicación funciona en todos los niños. La familia debería esperar un proceso de prueba-y-error que dure semanas, meses, o más, ya que los médicos prueban varias medicaciones solas y en combinación antes de encontrar el mejor tratamiento para su hijo. Es importante no desanimarse durante la fase inicial del tratamiento. A veces son necesarios dos o más estabilizadores del humor, además de medicaciones adicionales para tratar síntomas residuales, con el fin de conseguir una estabilidad mantenida.

          Para los padres es duro aceptar que su hijo tiene una enfermedad crónica que requiere tratamiento con varias medicaciones. Es importante recordar que la enfermedad bipolar no tratada tiene un porcentaje fatal de 18 o más (de suicidio), igual o mayor a muchas de las enfermedad físicas más serias. La enfermedad no tratada lleva consigo el riesgo de la adicción a drogas o alcohol, fracaso en relaciones, fracaso escolar, y dificultad en encontrar y mantener un trabajo. Los riesgos de no tratar la enfermedad son sustanciales y deben medirse frente a los riesgos desconocidos por el uso de medicación, cuya seguridad y eficacia se han constatado en adultos, pero todavía no en niños.

          Lo que sigue es una breve visión de las medicaciones utilizadas para tratar el trastorno bipolar. Hay más información acerca de medicaciones específicas disponible en la base de datos de medicaciones (Drug Database).
Esta breve visión no intenta reemplazar la evaluación y tratamiento de ningún niño por un médico. Asegúrese de consultar con un médico que conozca a su hijo antes de comenzar, parar o cambiar cualquier medicación.

Estabilizadores del humor

Litio (Eskalith, Lithobid, carbonato de litio) - Una sal que se forma naturalmente en la Tierra; el litio se ha utilizado con éxito durante décadas para calmar la manía y prevenir ciclos de humor. El litio tiene un efecto antisuicidio probado. Se ha estimado que un 70-80 de los pacientes adultos con trastorno bipolar responden positivamente al tratamiento con litio. Algunos niños van bien con el litio, pero otros van mejor con otros estabilizadores del humor. El litio se utiliza a veces en combinación con otro estabilizador del humor.


Otras medicaciones

          Los médicos pueden prescribir medicación antipsicótica (Risperdal, Zyprexa, Seroquel) durante las fases maníacas, particularmente cuando los niños experimentan delirios o alucinaciones y cuando es necesario un control rápido de la manía. Algunos de estos antipsicóticos nuevos son muy efectivos para controlar la irritabilidad y agresión. La ganancia de peso es, a menudo, un efecto secundario de la medicación antipsicótica.

          Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamil, nimodipine, isradipine) han recibido recientemente especial atención ya que actúan como estabilizadores potenciales del humor para el tratamiento de manía aguda, ciclos ultrarrápidos y depresión recurrente.

          La medicación ansiolítica (Klonopin, Xanax, Buspar y Ativan) reduce la ansiedad disminuyendo la actividad de los sistemas de activación del cerebro. Reduce la agitación e hiperactividad y ayuda a fomentar un sueño normal. Los médicos utilizan normalmente estas medicaciones añadidas a los estabilizadores del humor y antipsicóticos en la manía aguda.

Tratamientos alternativos y complementarios

          Busque informes sobre tratamientos alternativos y complementarios en esta página web, tales como fototerapia, terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y suplementos nutricionales, tales como aceite Omega-3 (aceite de pescado) y Hierba de San Juan (St. John's Wort). (Algunos informes indican que el la hierba de San Juan puede disparar la manía; no debería administrarse a niños).

Psicoterapia

          Además de visitar a un psiquiatra infantil, el plan de tratamiento para un niño con enfermedad bipolar normalmente incluye sesiones de terapia regulares con un trabajador social clínico licenciado, un psicólogo licenciado o un psiquiatra que ofrece psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y grupos de apoyo multifamiliar son parte esencial del tratamiento para niños y adolescentes con trastorno bipolar. Un grupo de apoyo para el niño o adolescente con este trastorno puede ser beneficioso, a pesar de que existen pocos.
Educación Parental Terapéutica-"Therapeutic Parenting"TM
Los padres de niños con enfermedad bipolar han descubierto numerosas técnicas que la CABF refiere como educación terapéutica. Estas técnicas ayudan a calmar a sus hijos cuando están sintomáticos y pueden ayudar a prevenir y contener recaídas. Tales técnicas incluyen:

¿Cuáles son las necesidades educacionales para un niño con trastorno bipolar?

          Un diagnóstico de la enfermedad bipolar significa que el niño tiene su salud significativamente afectada (igual que en la diabetes, epilepsia o leucemia) y que requiere control médico continuado. El niño necesita y tiene derecho a adaptaciones en el colegio para beneficiarse de su educación. La enfermedad bipolar y las medicaciones utilizadas para tratarla pueden afectar en la asistencia del niño al colegio, la atención y concentración, sensibilidad a la luz, ruido y estrés, motivación, y energía necesaria para el aprendizaje. El rendimiento del niño puede variar mucho en diferentes momentos del día, la estación y el año académico.
El personal de educación especial, los padres y profesionales deberían formar un equipo para determinar las necesidades educacionales del niño. Se hará una evaluación en el colegio, incluyendo tests psicoeducacionales (algunas familias querrán además tests privados más extensos). Las necesidades educacionales de un niño con enfermedad bipolar varían dependiendo de la frecuencia, gravedad y duración de los episodios de la enfermedad. Estos factores son difíciles de predecir en un caso concreto. Las transiciones a nuevos profesores y nuevas escuelas, la vuelta al colegio después de vacaciones o las ausencias, y el cambio a nuevas medicaciones son épocas donde generalmente hay aumento de los síntomas en niños con enfermedad bipolar. Los efectos secundarios de la medicación que pueden ser problemáticos en la escuela incluyen aumento de la sed y de la necesidad de orinar, somnolencia excesiva o agitación, e interferencia en la concentración. La ganancia de peso, fatiga y tendencia a recalentarse y deshidratarse fácilmente afecta a la participación del niño en las clases de gimnasia y otras clases.
Estos factores y cualquier otro que afecte a la educación del niño deben identificarse. Debe redactarse un plan (llamado Plan Educacional Individualizado, IEP) para adaptarse a las necesidades del niño. El IEP debería incluir adaptaciones para periodos en los que el niño está relativamente bien (cuando tan sólo sea suficiente un nivel de servicios menos intenso), y adaptaciones disponibles para el niño en caso de recaída. Las adaptaciones específicas deberían estar respaldadas por una carta o llamada telefónica del médico del niño al director de educación especial en la escuela. Algunos padres ven necesario contratar a un abogado para obtener los servicios y adaptaciones que la ley federal exige en escuelas públicas para niños con problemas de salud similares.

Algunos ejemplos de adaptaciones útiles para niños y adolescentes con la enfermedad bipolar incluyen:

Un punto de inflexión

          Darse cuenta de que su hijo tiene una enfermedad bipolar puede ser traumático. El diagnóstico normalmente sigue a meses o años de inestabilidad el humor del niño, dificultades en el colegio, y malas relaciones con la familia y los amigos. Sin embargo, el diagnóstico puede y debería ser un punto de inflexión para todos los involucrados. Una vez que la enfermedad ha sido identificada, debe dirigirse toda la energía al tratamiento, la educación y el desarrollo de estrategias de afrontamiento.


Artículo revisado por Demitri Papolos, M.D. Editado por Martha Hellander, CABF Executive Director.
Traducido al español por César Soutullo, M.D. y Aitziber Miner, Diplomada, Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona, España.
Última revisión: 18/1/00